BUNDESSOZIALGERICHT

Im Namen des Volkes
Urteil

in dem Rechtsstreit
Verkündet am
24. September 2002

Az: B 3 KR 15/02 R


Kläger und Revisionskläger,

Prozessbevollmächtigte:

g e g e n

AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen -Landesdirektion-,
Kolumbusstraße 2, 30519 Hannover,

Beklagte und Revisionsbeklagte,

beigeladen:

Prozessbevollmächtigte:


Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom
24. September 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. L a d a g e , die Richter
Prof. Dr. U d s c h i n g und Dr. N a u j o k s sowie den ehrenamtlichen
Richter Dr. G a s s e r und die ehrenamtliche Richterin S e t z
für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. April 2002 und des Sozialgerichts Hannover vom 26. April 2001 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von den Kosten für eine Dekubitus-Matratze in Höhe von 1.129,69 € freizustellen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.


G r ü n d e :

I.

Der Kläger begehrt die Freistellung von den Kosten für eine Dekubitus-Matratze.

Der Kläger ist der Sohn und Rechtsnachfolger der bei der Beklagten krankenversichert gewesenen Elisabeth S. Die Versicherte ist Anfang des Jahres 2001 verstorben. Sie erhielt von der Pflegekasse der AOK Niedersachsen seit August 1999 Leistungen bei stationärer Pflege, die im Pflegeheim " *** " vollstationär durchgeführt wurde. Träger des Pflegeheims ist die beigeladene "***" GmbH. Die die Versicherte behandelnde Ärztin stellte die Diagnose "Dekubitus" und verordnete der Versicherten am 14. März 2000 eine elektrische Dekubitus-Matratze. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil eine Leistungspflicht der Krankenkasse (KK) nur bestehe, wenn der Dekubitus bereits bei der Aufnahme in ein Heim vorhanden sei. Das sei bei der Versicherten nicht der Fall gewesen (Bescheid vom 26. April 2000). Der Widerspruch der Versicherten blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 3. Juli 2000). Die erforderliche Wechseldruckmatratze hat sie selbst käuflich erworben; den Kaufpreis von 2.202,49 DM hat das Sanitätshaus einstweilen gestundet.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26. April 2001); das Landessozialgericht (LSG) die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 24. April 2002). Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Wechseldruckmatratze sei grundsätzlich ein geeignetes Mittel, um die durch Krankheit oder Behinderung fehlende natürliche Fähigkeit auszugleichen, durch Wechseln der Körperlage Druckgeschwüre zu verhindern. Der Anspruch gegen die Beklagte aus § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei jedoch ausgeschlossen, weil der Träger des Pflegeheims bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereitzustellen habe, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich seien.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 33 SGB V. Entgegen der Auffassung des LSG scheitere die Leistungspflicht der Beklagten nicht daran, dass das Pflegeheim vorrangig leistungspflichtig sei. Ein Leistungsausschluss der KK könne allenfalls dann bestehen, wenn sich aus vertraglichen Vereinbarungen des Heimträgers mit der Pflegekasse eine Vorhaltepflicht des Heimträgers für Dekubitus-Matratzen herleiten lasse. Eine entsprechende Verpflichtung sei der Träger des Heims, in dem die verstorbene Versicherte gepflegt worden sei, jedoch nicht eingegangen. Das Pflegeheim habe deshalb auch keine Wechseldruckmatratzen bereitgehalten. Eine Leistungspflicht des Pflegeheims könne in Bezug auf die hier benötigte Wechseldruckmatratze auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) abgeleitet werden, wonach das Pflegeheim das für die Durchführung der Pflege üblicherweise erforderliche Inventar bereithalten müsse. Dies könne sich nur auf die typischen Maßnahmen der Grundpflege beziehen, nicht aber auf Hilfsmittel für Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege. Soweit auch die Behandlungspflege in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung falle, würden nur die Aufwendungen für die erforderlichen Dienstleistungen erfasst, nicht aber die Kosten der zur Durchführung der Behandlungspflege erforderlichen Hilfsmittel. Andernfalls wäre eine ausdrückliche gesetzliche Regelung erforderlich gewesen, wie sie etwa in § 2 Abs 1 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung existiere.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. April 2002 sowie das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 26. April 2001 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 26. April 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2000 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von der Pflicht zur Zahlung von 1.129,69 € freizustellen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. April 2002 zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die im Revisionsverfahren Beigeladene schließt sich dem Antrag des Klägers an.


II.

Die Revision des Klägers ist zulässig und begründet. Die beklagte KK hat den Kläger von den Kosten der Wechseldruckmatratze, mit der seine zwischenzeitlich verstorbene Mutter im Pflegeheim "***" versorgt worden ist, in Höhe von 1.129,69 € (2.209,49 DM : 1,95583) freizustellen.

Nach dem Tode der Versicherten ist der Kläger Rechtsinhaber des verfolgten Anspruchs geworden; eine vorrangige Sonderrechtsnachfolge kommt nicht in Betracht (§ 56 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch <SGB I>). Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen schon dann nicht, wenn im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten ein Verwaltungsverfahren (§ 59 Satz 2 SGB I), und damit erst recht nicht, wenn bereits ein Gerichtsverfahren anhängig ist.

Zwar macht der Kläger hier nicht unmittelbar einen Geldleistungsanspruch, sondern einen Befreiungsanspruch geltend, der in der Weise zu erfüllen ist, dass die Beklagte die noch offene Forderung des Lieferanten unmittelbar (als Dritte iS von § 267 Bürgerliches Gesetzbuch <BGB>) bezahlt. Der Anspruch steht aber den im SGB vorgesehenen Geldleistungsansprüchen (vgl §§ 11, 47 SGB I) so nahe, dass er hinsichtlich der Vererblichkeit eine Gleichbehandlung rechtfertigt (vgl hierzu im Einzelnen: Urteil des Senats vom 6. Juni 2002, B 3 KR 67/01 R, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Nach § 13 Abs 3 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, S 2266) hat die KK an Stelle einer Sachleistung Kosten zu erstatten, soweit sie eine Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dasselbe folgt seit dem 1. Juli 2001 auch aus der allgemeinen Regelung des § 15 Abs 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), der eine Kostenerstattungspflicht unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger vorsieht, wozu auch die KK zählen (§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX). § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V verweist für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nunmehr auf § 15 SGB IX. Hat ein Versicherter, wie hier, die Forderung des Hilfsmittelerbringers noch nicht erfüllt, kann er die Bezahlung seiner Schuld durch die KK verlangen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 37, S 212).

Die Beklagte hatte hier vor der Selbstbeschaffung die Leistung abgelehnt und zugleich eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht. Nach den Feststellungen der Vorinstanzen war die Lagerung der Versicherten auf einer Wechseldruckmatratze nach ärztlicher Einschätzung erforderlich, weil sie an einem akuten Dekubitus (Durchliege- bzw Druckgeschwür) Stufe II litt. Die Beklagte ist der Verordnung der Wechseldruckmatratze durch die behandelnde Ärztin nicht wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit entgegen getreten; sie hat zudem auch die konkrete Ausführung nicht als unwirtschaftlich angesehen. Sie begründet ihre Leistungsverweigerung vielmehr allein damit, dass trotz bestehender medizinischer Notwendigkeit die Leistungspflicht der KK entfalle, weil es sich um ein Hilfsmittel handele, das von dem Pflegeheim vorzuhalten sei, um seiner Verpflichtung nachkommen zu können, eine dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Pflege zu erbringen. Diese Rechtsauffassung der Beklagten widerspricht § 33 SGB V; sie findet auch im Regelungskonzept der sozialen Pflegeversicherung und bei der Abgrenzung der Pflege- von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Grundlage.

Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF des Gesundheitsreformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl I, S 2477; vgl jetzt auch die §§ 31 Abs 1, 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre KK auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind. Hier geht es um ein "anderes Hilfsmittel", das zum einen erforderlich ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, und zum anderen auch dem Ausgleich einer Behinderung dient, die hier in der ausgefallenen Fähigkeit des Körperlagewechsels besteht; hiervon ist auch das LSG im angefochtenen Urteil zutreffend ausgegangen. Eine Wechseldruckmatratze ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V sind Wechseldruckmatratzen in Produktgruppe 11 als Liegehilfen zur Be- und Nachbehandlung ausdrücklich aufgeführt.

Der Anspruch des Klägers auf Freistellung von der Verbindlichkeit gegenüber dem Hilfsmittelerbringer ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil die verstorbene Versicherte in einem Pflegeheim mit der Wechseldruckmatratze versorgt werden musste. Der Senat hat in den Urteilen zur Versorgung von Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen mit Rollstühlen (Urteile vom 10. Februar 2000, vgl vor allem BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37) und mit Ernährungspumpen (Urteile vom 6. Juni 2002, B 3 KR 67/01 R ua, zur Veröffentlichung vorgesehen) bereits deutlich gemacht, dass die Pflicht der KK zur Leistung von Hilfsmitteln, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich dienen - entgegen dem früheren Recht - grundsätzlich nicht schon deshalb ausgeschlossen ist, weil sich der Versicherte dauerhaft in einer Pflegeeinrichtung aufhält. Die Leistungspflicht der KK umfasst allerdings nicht alle Gegenstände, die - neben anderen Zwecken - auch dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Andernfalls müsste auch typisches Inventar von Pflegeeinrichtungen als von der KK zu leistendes Hilfsmittel angesehen werden. Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstands ganz überwiegend darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch zum Behinderungsausgleich eingesetzt wird, noch nicht die Leistungspflicht der KK. Als Beispiele für diese Kategorie von Gegenständen wurden bereits im Urteil vom 6. Juni 2002 (B 3 KR 67/01 R) genannt: der einfache Schieberollstuhl, der primär Transportfunktionen innerhalb des Heimes erfüllt, sowie das Pflegebett. Der Senat hat im selben Urteil bereits klargestellt, dass Hilfsmittel, die zur Durchführung von Behandlungspflege erforderlich sind, grundsätzlich in die Leistungspflicht der KK fallen und nicht vom Pflegeheim vorzuhalten sind. Die Verpflichtung der Pflegekassen, für einen vorübergehenden Zeitraum Maßnahmen der Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Rahmen des Pflegesatzes für allgemeine Pflegeleistungen mit zu finanzieren, berührt die sich aus § 33 SGB V ergebende Pflicht zur Beschaffung der erforderlichen Hilfsmittel nicht.

Dekubitus-Matratzen können allerdings nicht generell einer der genannten Kategorien zugeordnet werden. Denn sie dienen bei unterschiedlicher Konstruktion und Beschaffenheit zum einen der Behandlung akuter Druckgeschwüre und damit der Behandlungspflege und zum anderen nur zur Vermeidung derartiger Gesundheitsstörungen. Ob die Dekubitusvorsorge ebenfalls der Behandlungspflege zuzuordnen oder eine reine Pflegemaßnahme ist, ist im Schrifttum umstritten (vgl Igl/Welti, VSSR 1995, 117, 140, mwN).

Soweit Dekubitus-Matratzen unter pflegerischen Gesichtspunkten allein zur Prophylaxe eingesetzt werden, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund, obgleich sie auch in diesem Zusammenhang in bestimmtem Umfang dem Behinderungsausgleich dienen, eben weil sie eine krankheits- oder behinderungsbedingt eingeschränkte Fähigkeit zum Körperlagewechsel kompensieren sollen. Die Leistungspflicht der KK kann in derartigen Fällen nicht durch den mit Einführung des SGB IX neu in den § 33 Abs 1 SGB V aufgenommenen weiteren Zweck der Hilfsmittelversorgung begründet werden, "einer drohenden Behinderung vorzubeugen". Allgemein bestand eine Leistungspflicht der Krankenversicherung zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit auch schon vor Einführung des SGB IX nach § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V. Diese Regelungen bedürfen im Hinblick auf die Gesamtkonzeption von Kranken- und Pflegeversicherung einer teleologischen Reduktion in dem Sinne, dass die Behinderung nicht nur allgemein, sondern konkret und unmittelbar drohen muss. Denn jede nach pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführte Pflege muss sachnotwendig darauf ausgerichtet sein, weitere Behinderungen, eine Erhöhung des pflegerischen Hilfebedarfs oder eine Zunahme von Beschwerden auf Grund des die Pflegebedürftigkeit begründenden Gesamtzustands zu vermeiden. Von daher müsste bei weiter Auslegung nicht nur ein Großteil der die Pflege erleichternden Hilfsmittel, sondern auch der Teil des Aufwands für pflegerische Dienstleistungen, der den genannten Zwecken dient, der Krankenversicherung zugeordnet werden. Eine derart weit gehende Leistungspflicht der Krankenversicherung hat der Gesetzgeber nach der Feststellung von Pflegebedürftigkeit erkennbar nicht beabsichtigt. Von diesem Zeitpunkt an fallen alle Maßnahmen, die der Grundpflege zuzuordnen sind, in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung, auch soweit sie vorbeugenden Charakter haben. Dies wird für den Bereich der ambulanten Pflege etwa durch § 37 Abs 2 Satz 4 SGB V klargestellt, der Grundpflege als Leistung der KK nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit ausschließt. Dass für die stationäre Pflege eine hiervon abweichende Abgrenzung beabsichtigt war, ist nicht erkennbar.

Wird die Dekubitus-Matratze allerdings im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren eingesetzt, so steht der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund und begründet deshalb die Leistungspflicht der KK. In diesen Fällen kann die KK dem Anspruch des Versicherten auch nicht entgegen halten, der Dekubitus sei durch einen Pflegefehler in der Einrichtung entstanden. Sie kann die durch Fehlbehandlung verursachten Mehraufwendungen, wie bei einer Falschbehandlung im Krankenhaus oder durch andere Leistungserbringer, nur im Wege des Regresses gegen den Verursacher geltend machen (vgl § 116 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch <SGB X>). Außerdem muss beim Auftreten eines Druckgeschwürs nicht notwendigerweise ein Pflegedefizit zu Grunde liegen. Der Entstehung eines Druckgeschwürs kann nach medizinisch-pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen zwar in der Regel durch bewegungsfördernde Maßnahmen entgegen gewirkt werden; dieses Ziel ist aber nicht bei allen Pflegebedürftigen erreichbar. Einschränkungen bestehen vor allem bei Personen, deren gesundheitliche Situation eine konsequente Anwendung der erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen nicht zulässt (Schiemann/Moers, Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, in: Igl/Schiemann ua, Qualität in der Pflege, Stuttgart, New York 2002, S 205, 206, 219; Seel, Die Pflege des Menschen, 3. Aufl., Hagen 1998, S 344 ff). Die Leistungspflicht der KK entsteht in solchen Fällen nicht erst dann, wenn es um die Behandlung eines akuten Druckgeschwürs geht, sondern stets, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung eines Dekubitusses ohne den Einsatz einer speziellen Dekubitus-Matratze unmittelbar droht. Für die erforderliche Prognose stehen standardisierte Parameter zur Verfügung (zB die so genannte Norton- und die Seilerskala, vgl Seel, aaO, S 346), die eine verlässliche Beurteilung der Frage zulassen, in welchen Fällen insbesondere der Einsatz einer so genannten Wechseldruckmatratze zur Vermeidung eines krankhaften Zustandes erforderlich ist. Im Rahmen der Dekubitusprophylaxe und -behandlung werden mehrere Schweregrade pathologischer Hautveränderungen unterschieden, mit denen auf Seiten der einzusetzenden Hilfsmittel unterschiedliche Arten von Dekubitus-Matratzen korrespondieren. Zur Vorhaltepflicht eines Pflegeheims gehören von allen Systemen nur diejenigen, die allgemein der Prophylaxe dienen und lediglich eine druckreduzierende Weichlagerung ermöglichen (Stufe 0). Ist aus medizinischer oder pflegewissenschaftlicher Sicht dagegen wie im vorliegenden Fall ein so genanntes Wechseldrucksystem (Stufen 1 bis 4) erforderlich, so handelt es sich um ein Hilfsmittel, das der Krankenbehandlung dient und deshalb dem Versicherten von der KK zur Verfügung zu stellen ist. Die unberechtigte Leistungsverweigerung der Beklagten verpflichtet sie deshalb zur Kostenfreistellung des Klägers.

Die Kostenentscheidung folgt, soweit es um die Erstattung der außergerichtlichen Kosten des Klägers geht, aus § 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), im Übrigen aus § 193 Abs 4 SGG iVm § 184 Abs 1 SGG (idF des 6. SGG-ÄndG vom 17. August 2001, BGBl I S 2144). Danach kommt ein Kostenerstattungsanspruch der Beigeladenen nicht in Betracht, obwohl sie als Beigeladene nicht zu den Gebührenschuldnern iS von § 184 Abs 1 SGG gehört. § 193 Abs 4 SGG ist dahingehend auszulegen, dass sich die Erstattungsberechtigung hinsichtlich der außergerichtlichen Kosten auf die in § 183 SGG genannten natürlichen Personen beschränkt (vgl dazu auch Beschluss des Senats vom 8. Juli 2002 - B 3 P 3/02 R -, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Übersicht Recht - Info´s

BVMed - Bundesverband
Medizintechnologie e.V.
Reinhardtstr. 29b
D - 10117 Berlin

Tel. (030) 246 255-0
Fax (030) 246 255-99
Email: beeres@bvmed.de
Internet: www.bvmed.de

BVMed-Infokarte - Erstattung von Hilfsmitteln

Definition
Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Zu ihnen gehören:
Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel, Seh- und Hörhilfen, Inkontinenz- und Stomaartikel, technische Produkte wie Applikationshilfen und Inhalationsgeräte.

Wann und für wen besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel?
Versicherte nach dem Sozialgesetzbuch V haben Anspruch auf Hilfsmittel, um:
den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder
einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
eine Behinderung auszugleichen.
Ausnahme: Hilfsmittel = Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens

Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierungund und keine Richtgrößen.
Wann sind gesetzlich geregelte Zuzahlungen für Hilfsmittel zu leisten?
Versicherte, nach Vollendung des 18. Lebensjahres, haben bei der Abgabe von Bandagen*, Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie* und orthopädischen Einlagen eine Zuzahlung in Höhe von 20 v. H. zu leisten.
Der Leistungserbringer (z. B. Apotheker oder Sanitätsfachhändler) muss die Zuzahlung der Versicherten bei den genannten Produktgruppen einziehen und hat diese von seinem Vergütungsanspruch gegenüber den Krankenkassen abzuziehen.

Befreiung von der Zuzahlungspflicht (Härtefallklausel)
Keine Zuzahlung ist zu leisten, wenn die monatliche Einkommensgrenze von 938 € nicht überstiegen wird. Der Freibetrag erhöht sich bei einem im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 351,75 € und um 234,50 € für jeden weiteren. Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bleiben von der Zuzahlungspflicht befreit.
Über weitere Details informiert jede Krankenkasse!
* Keine Zuzahlung bei Orthesen und Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie bei Brandverletzungen.

Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen haben das nachfolgende Hilfsmittelverzeichnis erstellt. Hiernach sind die Hilfsmittel wie folgt eingeteilt:
01 Absauggeräte
02 Adaptionshilfen
03 Applikationshilfen
04 Badehilfen
05 Bandagen
06 Bestrahlungsgeräte
07 Blindenhilfsmittel
08 Einlagen
09 Elektrostimulationsgeräte
10 Gehhilfen
11 Hilfsmittel gegenDekubitus
12 Hilfsmittel beiTracheostoma
13 Hörhilfen
14 Inhalations- undAtemtherapiegeräte
15 Inkontinenzhilfen
16 Kommunikationshilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
18 Krankenfahrzeuge
19 Krankenpflegeartikel
20 Lagerungshilfen
21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
22 Mobilitätshilfen
23 Orthesen
24 Prothesen
25 Sehhilfen
26 Sitzhilfen
27 Sprechhilfen
28 Stehhilfen
29 Stomaartikel
30 Schienen
31 Schuhe
32 Therapeutische Bewegungshilfen
33 Toilettenhilfen
99 Verschiedenes


Wichtige Informationen für den niedergelassenen Arzt:

Hilfsmittel können nach wie vor zu Lasten der GKV verordnet werden.
Richtgrößen, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen heranzuziehen sind, werden nicht für Hilfsmittel festgelegt.
Es kann weiterhin eine namentliche Verordnung eines Hilfsmittels vorgenommen werden.
Bei Hilfsmitteln besteht keine Gefahr von Ausgleichszahlungen über die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Achtung - Verwechslungsgefahr!
Hilfsmittel dürfen nicht mit Heilmitteln verwechselt werden! Heilmittel (besser Heilleistungen) sind persönlich erbrachte medizinische Leistungen, insbesondere Leistungen der Physiotherapie, der Sprachtherapie und der Beschäftigungstherapie.
Stand: Juni 2002
Copyright: Bundesverband Medizintechnologie e.V.

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Wer ist pflegebedürftig?

Das sind alle diejenigen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen. Deshalb benötigen sie in erheblichem oder höherem Maß fremder Hilfe bei der

-Körperpflege
-Ernährung
-Mobilität
-hauswirtschaftlichen Versorgung.

Die Pflegebedürftigkeit muß auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein.

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Kunden einer der drei Pflegestufen an:

I: erheblich pflegebedürftig
II: schwerpflegebedürftig
III: schwerstpflegebedürftig


Auf einen Blick: Leistungen der Pflegekasse

-Häusliche Pflegesachleistungen
-Pflegegeld
-Kombination von häuslicher Pflege und Pflegegeld
-Tages- und Nachtpflege
-Kurzzeitpflege
-Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
-Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson (z. B. wegen Urlaub,
.Krankheit)
-Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich tätige Personen
-Vollstationäre Pflege.



Pflegegeld

Versicherte erhalten Pflegegeld, wenn z. B. Angehörige die Pflege in geeigneter Weise übernehmen. Die Pflegeversicherung zahlt dann monatlich 205 EUR in Pflegestufe I, in Pflegestufe II erhalten Sie 410 EUR und in Pflegestufe III 665 EUR.

Häusliche Pflegetätigkeit erfordert einen hohen Einsatz der Pflegeperson. Diese Leistungsbereitschaft wird anerkannt und gefördert: Die Pflegekasse übernimmt zur sozialen Absicherung z. B. Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegenden.



Pflegesachleistungen

Sie werden von Beschäftigten der ambulanten Pflegeeinrichtungen erbracht. Auch Einzelpersonen, die mit der Pflegekasse einen Vertrag abgeschlossen haben, können diese Leistungen Ihnen zur Verfügung stellen.

Die Pflegekasse zahlt monatlich in der
-Pflegestufe I: bis zu 384 EUR
-Pflegestufe II: bis zu 921 EUR
-Pflegestufe III: bis zu 1.432 EUR

Pflegegeld- und Sachleistung können miteinander kombiniert werden. Beispiel: Sie pflegen Ihre Mutter, die in Pflegestufe II eingruppiert wurde. Das wöchentliche Baden übernimmt eine Pflegeeinrichtung, die zu Ihnen ins Haus kommt. Dies kostet monatlich 460,50 EUR. Damit nehmen Sie lediglich 50 Prozent der Pflegesachleistung in Anspruch. Der Vorteil für Sie: Vom Pflegegeld steht Ihnen noch der Rest, also 50 Prozent oder 205 EUR zu, die Sie von der Pflegekasse ausbezahlt bekommen.



Pflegehilfsmittel

Für die Pflege zu Hause übernimmt die Pflegekasse auch Pflegehilfsmittel, soweit sie nicht von einem anderen Leistungsträger gezahlt werden. Voraussetzungen: Die Pflege wird erleichtert, eine selbständigere Lebensführung dadurch ermöglicht und/oder eine Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen tritt ein.



Zuschüsse zum Umbau der Wohnung

Bis zu 2.557 EUR zahlt die Pflegekasse unter bestimmten Voraussetzungen, wenn das Wohnumfeld verbessert werden muss. Damit soll die Pflege im häuslichen Umfeld besser gewährleistet werden.



Teilstationäre Pflege

Je nach Pflegestufe zahlt die Pflegekasse bis zu 384 EUR, 921 EUR bzw. 1.432 EUR an Tages- oder Nachtpflege-Einrichtungen, wenn zu Hause nicht ausreichend gepflegt werden kann.



Ersatzpflegekraft

Die Pflegetätigkeit stellt sehr hohe Anforderungen. Bei Krankheit, Erholungsurlaub oder in Krisensituationen der Pflegeperson werden die Kosten einer professionellen Ersatzpflegekraft für längstens vier Wochen im Jahr bis zu einem Höchstbetrag von 1:432 EUR übernommen. Gleiches gilt für die Pflege durch einen Nachbarn oder einen guten Freund, wenn der nicht berufsmäßig pflegt. Verwandte erhalten neben einer Aufwandsentschädigung die Höhe des Pflegegeldes (bis 205 EUR bei Pflegestufe I, bis zu 410 EUR bei Pflegestufe II oder bis zu 665 EUR bei Pflegestufe III).



Vollstationäre Pflege

In Pflegestufe I können wir für die Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 1.023 EUR, in Pflegestufe II bis zu 1.279 EUR und in Pflegestufe III bis zu 1.432 EUR der Kosten übernehmen. Der Gesetzgeber hat den Pflegekassen eine Grenze auferlegt: Es dürfen maximal 75 Prozent der Heimkosten gezahlt werden. Zu den Kosten zählen pflegebedingte Aufwendungen, die Aufwendungen für soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege. In besonderen Fällen dürfen sogar bis zu 1.688 EUR übernohmen werden. Unterkunft, Verpflegung und Zusatzleistungen trägt der Pflegebedürftige selbst. Aus derzeitiger Sicht wird es demnächst zu diesem Thema Änderungen geben.



Die Angaben entsprechen dem Stand vom 16. Februar 2003 und wurden von uns nach besten Wissen und Gewissen ermittelt. Wir übernehmen jedoch keine Gewähr für zukünftige Änderungen.

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Mietwohnung anpassen - Mieter darf die Wohnung behindertengerecht umbauen

Ist der Mieter auf einen Rollstuhl oder auf eine Gehhilfe angewiesen, muss ihm sein Vermieter einen behindertengerechten Umbau erlauben. Der Mieter müsse jedoch selbst behindert sein oder in der Wohnung mit behinderten Angehörigen zusammenleben. Darauf weist der Deutsche Mieterbund (DMB) in Berlin hin.

Entsprechende Baumaßnahmen sind nach Angaben des Mieterbundes etwa ein Lift im Treppenhaus, ein behindertengerechtes Bad oder Rollstuhlrampen.

Der Vermieter könne seine Zustimmung nur dann verweigern, wenn sein Interesse an einem unveränderten Zustand der Wohnung schwerer wiegt als die Mieterinteressen, so der DMB. Es komme beispielsweise auf die Art, Dauer und Schwere der Behinderung an, sowie auf den Umfang der baulichen Maßnahme, die Möglichkeit eines Rückbaues sowie die Frage, ob und inwieweit die Interessen der Mitmieter beeinträchtigt werden.

(sueddeutsche.de/ dpa)

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Hinweise zur Durchsetzung bei der Hilfsmittelversorgung

Aufgrund der Schwierigkeiten vieler Menschen mit einer Behinderung bei der Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Kostenträger (vor allem Krankenkassen) hat die Jugendwartin des DRS, Ute Herzog, sich eine Rechtsberatung bei einem Anwalt geleistet, dessen Spezialgebiet der Hilfsmittelmarkt ist. Begleitet wurde sie zum Büro des Fachanwalts für Arbeitsrecht und Sozialrecht, Peter Hartmann/Dortmund, von Simone Trimborn-Hömberg und Horst Srohkendl. Die Beratung hat sich sehr gelohnt ! Jutta Retzer sei an dieser Stelle für die Besorgung der Adresse gedankt.
Es gibt in ganz Deutschland rund 20 Anwaltskanzleien, die sich mit dem Schwerpuntk >Hilsmittelmarkt< befassen. Herr Hartmann und Team bieten Fortbildungskurse an (z.B. mit dem Thema Rechtsschutz bei Ablehnung von Hilfsmitteln). Bei der Finanzierung können Firmen mit eingespannt werden.


Einige wichtige Hinweise:

1. Bei der Ablehnung von Hilfsmitteln ist zu beachten:

Die Fristentabelle ist nach SGB IX sehr kurz: 14 Tage bis zur Entscheidung.
Die Ablehnung muß schriftlich mit Rechtsbehelf erfolgen und mit inhaltlicher Begründung der Ablehnung.
Widerspruchsfrist ist 4 Wochen; bei rechtswidrigen Bescheiden (z.B. telefonische Information) bis zu einem Jahr.
Ein Widerspruch muss nach 3 Monaten entschieden sein.
Falls nicht, kann nach 3 Monaten ein Antrag auf Untätigkeitsklage gestellt werden.
Bei Ablehnung des Widerspruchs besteht ein Monat Zeit zur Klage.
Auch hier muss der Bescheid begründet und mit Rechtsbehelf versehen sein.

2. Bei wirklich notwendigen Hilfsmitteln kann nach SGB V und SGB IX ein Eilverfahren mit besonderen Fristen beantragt werden. Werden sie nicht eingehalten, dann muss ein einstweiliger Rechtsschutz beim Sozialgericht beantragt werden. Man sollte nur drohen, wenn man auch bereit ist zu klagen.

3. Menschen, die auf Leistungen von Kostenträgern angewiesen sind, sollten unbedingt eine Rechtsschutzversicherung abschließen. Diese Versicherung sollte auch die Kosten für einen Widerspruch übernehmenkönnen, der von einem Anwalt offiziell gestellt wird.

4. Vor einem Gericht haben die Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) kein Gewicht, weil diese Einrichtung mit den Kostenträgern eng verbunden ist. Der MD ist keine unabhängige und fachkundige Einrichtung, wie mancher glauben mag. Das Gericht und der Klagende können eigene Gutachter bestellen. Die Gutachten von Fachkräften des DRS sind wünschenswert, weil sie von Personen erstellt werden, die keinen persönlichen Nutzen in der Sache haben.
Der Kostenträger oder der Medizinische Dienst kann keinen Widerspruch aus Zeitgründen beenden.

5. Häufig fehlt die Rechtsmittelbelehrung auf dem ablehnenden Bescheid des Kostenträgers. Die Aufforderung an den Kostenträger, die fehlende Rechtsmittelbelehrung auf dem ablehnenden Bescheid nachzutragen, ist ein wichtiges Signal für den Kostenträger, dass der Antragsteller Bereitschaft zeigt, vor dem Sozialgericht zu klagen. Ein stärkeres Signal für den Kostenträger ist die Einschaltung eines Anwalts bei der Abfassung des Widerspruchs. Erfolgt der Widerspruch durch einen Anwalt, so muss sich der Kostenträger sehr sicher über seine Ablehnungsgründe sein, um das Risiko einer hohen Kostenbelastung durch ein Gerichtsverfahren einzugehen. Diese Maßnahmen führen häufig zur Bewilligung des beantragten Hilfsmittels.

6. Nach SGB I, § 10 hat jeder Behinderte Anspruch auf Entfaltung seiner Persönlichkeit und Teilhabe am öffentlichen Leben. In einem Rechtsstaat ist es für jedermann sein gutes Recht, seine legitimen Ansprüche auch vor einem Gericht geltend zu machen, wenn unterschiedliche Auffassungen bestehen. Im SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) sind diese Rechte besonders auch auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ausgeweitet (Kap. 1, §4, Punkt 4): Der Förderung von Kindern und Jugendlichen mit einer Behinderung gilt besondere Aufmerksamkeit.

Auszug aus der Informationszeitschrift des Deutschen Rollstuhl-Sportverbandes e.V.
22. Jahrgang - Nr. 3 - März 2003
Horst Strohkendl, Lehrwart und Vors. Ausschuss Reha und Nachwuchs im RR

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Krankenkassen müssen computergesteuerte Prothesen bezahlen Kassel (dpa)

Krankenkassen müssen Behinderten computergesteuerte Prothesen nach dem neuesten Stand der Technik bezahlen. Das entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in einem Urteil. Der gegenüber herkömmlichen Systemen deutlich höhere Preis stehe dem nicht entgegen, betonten die Richter.

Entscheidend sei, dass die moderne Prothese nicht nur größere Ästhetik und Komfort, sondern vor allem Funktionsverbesserungen bedeute. Im konkreten Fall hatte eine 39 Jahre alte Frau aus Bayern geklagt, der nach einem Motorradunfall ein Bein amputiert worden war. Ihr Arzt verschrieb ihr eine High-Tech-Prothese mit elektronisch gesteuerter Hydraulik.

Die Krankenkasse wollte dieses 20 000 Euro teure so genannte C-Leg aber nicht finanzieren, da es sich um eine «Überversorgung» handele. Die Richter befanden jedoch, dass die Sturzgefahr mit dem C-Leg deutlich reduziert werde. Selbst bei äußerst vorsichtigem Gehen sei diese Sicherheit mit traditionellen Prothesen nicht zu erreichen.

BSG (kein Az.)
(Meldung vom 10.06.2002)

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Gehbehinderte Kinder haben Anspruch auf Dreirad Kassel (dpa)
Gehbehinderte Kinder müssen von den Krankenkassen behindertengerechte Dreiräder bezahlt bekommen. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied, haben die Kassen die Kosten zu übernehmen, um den Kindern das Spielen mit Gleichaltrigen zu ermöglichen. «Räuber und Gendarm kann man nicht mit Krücken spielen, dann wird man jedes Mal gefangen», sagte der Vorsitzende Richter Klaus Ladage.
Bei Erwachsenen sei Radfahren zwar kein Grundbedürfnis, das von der Krankenversicherung zu garantieren sei. Bei Kindern aber müsse es Teil des Lernprozesses gesehen werden. Im konkreten Fall ging es um einen 13 Jahre alten Jungen, der seit seiner Geburt an einer Fußfehlstellung, einer Teillähmung der Beine und einer Fehlbildung der linken Hand litt. Bis zu einer Operation konnte er nur mühsam mit Beinschienen zwei Kilometer weit laufen. Das deshalb von seinem Arzt verordnete Fahrrad mit drei Rädern zum Preis von rund 2000 Euro wollte die Barmer Ersatzkasse nicht bezahlen.
Die Mobilität des Jungen sei auch so ausreichend, argumentierte die Versicherung. Außerdem sei er derart kontaktfreudig, dass ihm auch ohne Fahrrad nicht die soziale Isolation drohe

(Az.: B 3 KR 3/02 R).
BSG (Az.: B 3 KR 3/02 R)
(Meldung vom 30.07.2002)

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